体感音乐（Vibroacoustic Therapy）及其在医学中的应用
古希腊神话中的阿波罗神掌管着音乐和医疗，中国古代汉字“樂”(乐)派生出“藥”(药)字，表明人类很早就认识到了“音乐”和“医药”的关系。随着人类社会文明的发展，音乐的作用和功能被逐渐认识并形成多种形式，音乐疗法应运而生，体感音乐疗法(vibroacoustic therapy,VAT)就是其中一种。近年来音乐疗法效果已很显著，但对音乐疗法中的体感音乐还是比较陌生，笔者主要论述VAT及其应用。
1 VAT
1.1 VAT的定义 音乐疗法不同于日常所说的听音乐，其有最基本的三要素，即音乐、治疗对象、治疗师。三者缺一不可，相互影响，相互促进，用音乐改善情绪，间接治愈疾病，可促进患者恢复健康。
VAT全称为体感振动音乐疗法，又称振动声学疗法，是通过“机体感知音乐”的方式，将音乐中16～150 Hz的低频信号经增幅放大和物理换能后，利用“骨传导方式”和心理、生理的双重刺激共同作用于患者身心的音乐治疗技术[1]。VAT属于接受式音乐治疗的范畴，既在听觉上体验音乐旋律，又将人体中呼吸、心率、血压等固有的生理振动频率与音乐振动频率融为一体，使患者在机体触觉上感受音乐振动频率的变化。音乐与体感结合，二者相得益彰，在机体体验的同时聆听美妙的音乐，使人体在短时间内获得高质量的愉悦与放松，可有效缓解抑郁、焦虑、失眠、神经失调等心身疾病，满足当代人们对心理舒适感的追求。
1.2 VAT的发展 VAT形成于20世纪80年代，由挪威的希勒教授在临床试验研究的基础上创立，在日本小松明博士的不断探索下得到完善。希勒教授是挪威教育家和治疗家，从事儿童治疗，他发现将肌痉挛的脑瘫患儿放在卧式大音箱上并播放音乐，可使患儿心情愉悦、肌痉挛得到缓解，患儿机体感受声波振动频率可改善其疾病的症状，故设计出简易体感床[2]。在希勒教授研究的基础上，研究者陆续设计出不同类型的体感音响设备，如体感音乐床和体感音乐椅等，尤以欧洲和日本较多。此技术也在不同的领域中应用，如脑中风后的神经康复、肌痉挛、颅脑损伤、围手术期的焦虑、孤独症、严重学习障碍、痛经、慢性疼痛等心身疾病和康复治疗。
中日友好医院的魏育林团队创建了国内首家具有代表性的专业体感振动音乐放松治疗室，并在2002—2006年组建中国体感振动音乐治疗研究协作组，创建具有中国民族风格宫调体感音乐放松疗法。国内学者更多倾向于将中医与体感音乐结合，中医认为：宫音悠扬谐和，助脾健运，旺盛食欲；商音铿锵肃劲，善制躁怒，使人安宁；角音调舒畅平和，善消忧郁；助人入眠；徵音抑扬越，通调血脉，抖擞精神；羽音柔和透彻，发人遐想，启迪心灵。当音乐振动与人体生理振动相吻合时，就会产生共振、共鸣。在聆听中让曲调、情志、肺腑共鸣互动，可荡涤血脉、通透心灵。屈菲等[3]研究针刺配合体感音乐对脑卒中后上肢痉挛的效果，结果表明该方法可有效改善患者上肢痉挛，提高其运动功能及日常生活活动能力。李玉华等[4]对55例脑卒中后抑郁患者应用五行VAT，治疗后其抑郁评分降低。表明此疗法可促进脑卒中后抑郁状态的改善。随着康复及辅助治疗技术的不断发展，在利用音乐引导放松与想象技术中，单弦乐器和振动声学设备的运用也受到广泛重视[5]。
1.3 VAT的原理
1.3.1 适宜的频率范围 在物理学中，人耳能够接受的频率介于20～2 000 Hz之间。VAT使用人类听觉范围内的频率，其中以低于低频率(100 Hz)范围为最佳，更有助于放松以及疼痛和症状缓解。组织细胞的固有频率小于15 Hz，属于次声波频率范围，次声波可以引起细胞共振。有研究表明利用20 Hz体感振动刺激对调节大脑功能状态具有一定可行性[6]。挪威Olav Skille博士使用的VAT为16～160 Hz。对体感音乐的经络循经微循环机制探讨中，引起十二经络共振的频率最高不超过110 Hz[7]。Bergström-Isacsson等[8]在探讨体感音乐对雷特综合征的神经生理反应时，应用的体感音乐为20～70 Hz范围内的音调。体感音乐适宜的频率不是某个固定值，而是某个范围。其范围受患者个体体验灵活调节，并非一成不变，不能一概而论。这种个体差异性也造成VAT开展的难度和困境[9]。
1.3.2 神经调节机制 在聆听音乐的同时利用声音的振动形成触觉刺激是体感音乐的主要特征。VAT将心理过程(聆听音乐)与生理过程(声音振动触觉)相结合，既激活了抑制疼痛的传出和传入神经活动，又将机体和听觉神经活动进行整合，为中枢神经系统的协同机制提供帮助[10]。聆听音乐可以使人们心情愉悦，机体放松，是因为音乐可以触发情绪反应。音乐引起的情绪反应由边缘系统、丘脑、情绪行为相关脑区(脑岛、扣带皮层、下丘脑、海马、杏仁核和前额皮质)等控制和调节[11]。这些大脑区域和通路也与机动和奖赏机制有关，有利于形成音乐快感，在临床实践中有利于提高患者的依从性。
1.3.3 环层小体(pacinian corpuscle，PC)抑制神经元疼痛 人体能够区分不同的触觉刺激，受体感系统中的皮肤机械感受器调控。皮肤机械感受器是接受各种机械刺激，并通过脊髓向大脑感觉皮层传递信号的感觉神经元[12]。PC又称潘申尼小体，是位于内脏器官和关节周围的机械感受器，主要分布在皮下结缔组织，可感受20～1 000 Hz的振动和压力刺激[13]。已有试验和临床研究表明振动可减少机体所承受的痛苦[14-15]。当体感音乐作用于机体时，感受器PC接收振动压力和刺激，通过神经传递向大脑发送抑制疼痛信号，减轻疼痛反应，在此过程中必须有振动并由PC接受才可调控疼痛反应。研究表明，在机械感受通道中，Pacinian通道在调节疼痛方面有突出且决定性作用，已在手部有明显的效果[16]。
1.3.4 振动清洗机制 已知外周淋巴循环有助于细胞内物质的运输和清洁，但大脑缺乏淋巴系统，只能依靠毛细血管壁与神经胶质细胞形成血脑屏障，这是大脑细胞清洁的特殊机制。机体感受到的振动(如VAT)和由发声引起的振动(如说话、喊叫、唱歌、哼唱)通过骨传导传递到大脑后在腔隙和膜结构中放大，有助于大分子和毒素从大脑中扩散出来[17]。这表明，体感振动有助于脑细胞的自我净化，但此原理只是一种可能性，需要进一步的论证。
2 VAT在医学中的应用
2.1 缓解疼痛 近年来疼痛管理受到高度重视，疼痛已被列为第五大生命体征。在临床上难以忍受的剧烈疼痛大多需要药物控制，但对于轻微的慢性疼痛，物理治疗已显现出某些优势。如前所述，VAT在缓解疼痛方面已经取得了显著的结果。Bieligmeyer等[18]将体感音乐应用于癌症患者，可使其疼痛明显减轻，幸福感大大提升。Shepovalnikov等[19]将体感音乐与电针结合治疗纤维肌痛症，结果显示治疗组纤维肌痛影响与健康评估调查问卷的评分均有较大减低。表明音乐和振动联合使用可明显改善纤维肌痛症症状。在关于缓解膝关节骨性关节炎引起的疼痛研究中，15例患者接受VAT，结果发现患者的疼痛减轻、生活质量提高。表明增加全身振动训练可使膝关节骨性关节炎患者达到更好的治疗效果[20]。
VAT在许多疼痛邻域均有应用，特别是对各种慢性疼痛的治疗，如用低频率振动锻炼肌、缓解关节疼痛、加速术后康复、缓解心理社会因素造成的心因性疼痛等。虽然体感音乐缓解疼痛的应用范围较广，但需注意的是急性疼痛及患有炎症时不应使用VAT，否则会加重疼痛或炎症的程度。
2.2 减轻焦虑 VAT主要是促进患者进入放松状态或称为放松反应，这种放松反应包括机体、情绪、精神上的放松，以呼吸、心率、血压降低及新陈代谢减慢为主要特征。机体产生放松反应后，会使不同原因造成的焦虑得到缓解。VAT作为姑息治疗的方法应用于临终患者时，可缓解面对死亡的焦虑及恐惧感[21]，使其在安静放松的状态中悄然离世，属于临终关怀的范畴。胡玲娟[22]将VAT应用于妇科手术患者，观察其对术前焦虑状态的影响，结果显示VAT能有效缓解择期手术患者的焦虑程度、降低血压、减慢心率，可应用于手术常规干预中。
体感音乐也可用于精神疾病中焦虑症的治疗。焦虑症是以持续性紧张、担心、恐惧或发作性惊恐为特征的情绪障碍，伴有自主神经系统症状和运动性不安等行为特征[23] 。梁嘉文[24]用中药辨证疗法联合VAT治疗焦虑症，治疗组焦虑自评量表明显降低。表明VAT是治疗焦虑症具有明显优势且稳定、疗效持久的方案。患者往往缺乏对焦虑症的认识，以致疾病发作时不能及时治疗，更有患者因精神疾病的病耻感不愿住院治疗，将VAT应用到门诊及家庭治疗中，对缓解焦虑症患者的症状及减轻其心理负担均有益处。
有些体感音乐治疗系统自带调节训练，包括呼吸放松和肌放松。在进行VAT前进行放松调节，更易融入音乐环境，促发放松反应，减轻焦虑。
2.3 调节压力 自主神经系统能够调整机体固有功能并达到最佳状态，以维持原有的或重建、适应新的体内平衡；副交感神经系统和交感神经系统的拮抗作用是确保机体在生理水平上进行适应性调整的关键[25]。压力的持续存在会造成自主神经系统功能紊乱，VAT通过调整自主神经系统功能可调节压力反应。德国的某项体感音乐对心率变异性影响的研究表明，音乐通过改变自主神经，有效地缓解压力[26]。
在生理应激时，机体通过下丘脑-垂体-肾上腺轴产生皮质醇缓解压力。VAT可调节皮质醇的水平，从而减轻精神紧张。探讨单弦体感音乐对身心障碍患者影响的研究表明，单弦体感音乐可影响唾液皮质醇水平，间接调节压力[27]。体内皮质醇水平受诸多因素影响，目前单弦音乐对皮质醇的定量改变并没有统一定论，对此还需不断探索。
2.4 治疗抑郁症 抑郁症是常见的精神疾病，对人类的身心健康产生严重影响，属于心境障碍的范畴，主要表现为情绪低落、思维迟缓、意志活动减退等，严重时发生认知功能受损[28]。缓解抑郁情绪、放松心情对抑郁症患者的康复至关重要。刘晓晨等[29]研究VAT联合针刺治疗脑卒中后抑郁症的结果表明，体感音乐联合针刺能够缓解抑郁情绪，促进神经功能恢复，提高生活质量。岳红霞[30]研究发现，针灸联合VAT可有效改善脑卒中后抑郁患者的抑郁情绪，提高患者生活质量，促进脑卒中后抑郁患者康复进程。精神疾病的病因复杂，单独药物治疗时的疗效较长，体感音乐作为辅助治疗手段对患者的早日康复至关重要。目前体感音乐大多用于卒中后抑郁患者的治疗，而对于不共病的抑郁发作，尤其是青少年抑郁症的应用较少，有待进一步研究。
2.5 改善睡眠 睡眠是维持机体健康不可缺少的生理过程。中国约3亿成年人患有失眠或睡眠过多等睡眠障碍，严重影响其身心健康和生活质量。朱丽娟等[31]对30例睡眠障碍患者应用VAT，治疗后患者睡眠质量、睡眠效率及日间功能均有提高，该研究表明在药物治疗基础上，增加VAT能更好地改善睡眠障碍患者的睡眠状况，舒缓情绪，促进身心健康。史宇航等[32]研究表明VAT能在改善睡眠状况的同时调整患者的身心状态，有利于不寐的治疗。
3 总 结
VAT作为非侵入性的物理治疗方法，通过多种机制可缓解疼痛、促发放松反应、缓解焦虑抑郁情绪、减轻压力，被应用在防止压疮、促进循环、手术后康复以及亚健康状态下的身心释放等各个方面。VAT需有音乐治疗师的参与，环境应宽敞安静并符合享受音乐的氛围，播放音乐的音量适宜，治疗过程应包括治疗前的指导、治疗阶段、结束前提醒，并全程有专业人员陪伴，保证患者的安全，但不应干扰患者。最新的体感音乐设备还可将体感床或体感椅进行并联，进行团体体感音乐治疗。
4 展 望
文献显示全球约有3亿人罹患抑郁症，2.6亿余人患有焦虑症，其中我国登记在册的严重精神疾病患者达540万，患病率达17.5%[33]，严重影响日常生活和工作。部分焦虑症、抑郁症患者会表现出明显躯体化症状，可否应用体感音乐从心理上舒缓情绪、减轻压力、缓解焦虑，从机体上减轻患者的疼痛，是值得研究者探讨的。精神科的康复训练是治愈精神疾病的一项重要措施，将体感音乐加入到康复训练中，可以丰富患者的训练内容。精神科疾病的治疗方法除了药物治疗外还包括绘画、音乐等艺术类的物理治疗，在关于团体绘画疗法对青少年抑郁症的研究表明，绘画可以提高青少年抑郁症患者的自尊水平，改善认知功能[34]。绘画与音乐同属艺术范畴，将VAT应用到精神科疾病作为物理治疗尤为重要。
音乐治疗有多种形式，体感音乐并没有形成标准化的流程，故不能定量评估VAT的疗效，无法精确比较与音乐治疗差异的大小。形成VAT的流程并探讨其与一般音乐治疗疗效的差异是笔者今后的研究重点。
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